Четверг, 14 ноября 2019 09:01

«СОГАЗ-Мед»: о бесплатной помощи в сфере ОМС

Не все граждане знают, чем конкретно занимаются страховые компании и куда надо обращаться, если возникли проблемы при получении медицинской помощи. Ответить на самые актуальные вопросы о системе ОМС согласилась директор Мордовского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» С.Н.Серебрякова.

- Светлана Николаевна, какова роль страховых компаний в отстаивании прав застрахованных граждан на получение медицинской помощи бесплатно?
- Сегодня страховая компания не просто обеспечивает население полисами ОМС, а является активным помощником пациента в получении медицинской помощи, а также в разрешении спорных ситуаций, в том числе жалоб.
- Часто ли граждане обращаются в страховые компании и как им помогают?
- Обращаются часто. В основном консультируются по телефону, позвонив в контакт-центр. Как правило, поводами для обращений становятся навязывание платных медицинских услуг при обращении за медицинской помощью по полису ОМС и отказы в бесплатном оказании медицинской помощи. Кроме того, многих интересуют сроки ожидания проведения диагностических исследований, таких как УЗИ, КТ, МРТ и т.д., поскольку нередко в медицинских организациях их предлагают пройти платно. Страховые компании рассматривают также жалобы застрахованных по поводу ненадлежащего качества оказания и доступности медицинской помощи и по письменному заявлению гражданина проводят экспертизу качества медицинской помощи.
Только за девять месяцев 2019 года Мордовский филиал «СОГАЗ-Мед» получил 58 жалоб, 27 из которых признаны обоснованными. В результате проведенных экспертиз качества лечения, врачами-экспертами филиала выявлено 48 случаев оказания медицинской помощи ненадлежащего качества и предъявлены штрафные санкции и произведены удержания  на  общую сумму 270 779 руб. Было зарегистрировано 35 заявлений застрахованных лиц по возмещению денежных средств при оказании медицинской помощи. В результате, медицинскими организациями было возвращено гражданам 70 545 руб.
В большинстве случаев споры между медицинской организацией и пациентом урегулируются страховыми компаниями в досудебном порядке.
- А может ли застрахованный рассчитывать на бесплатную юридическую помощь, если дело всё же не удалось разрешить мирным путем?
- Страховые компании отстаивают права застрахованных и в судебном порядке.
С позиции защиты прав застрахованных граждан на бесплатное и качественное оказание медицинской помощи проводятся тематические экспертизы, например, по вопросам адекватности обезболивающей терапии онкологическим больным, соблюдения объемов и качества диспансеризации населения, обеспечения профильности и этапности оказания медицинской помощи пациентам с инсультами и инфарктами миокарда и по другим тематикам.
Помимо страховых представителей, на помощь обратившимся в «СОГАЗ-Мед» приходят врачи-эксперты и квалифицированные юристы. В рамках юридической поддержки застрахованные совершенно бесплатно могут получить: юридическую консультацию; помощь в подготовке иска; представление в суде.
- Какова роль страховых представителей в организации и проведении всеобщей диспансеризации?
- Основная цель диспансеризации – профилактическая. При условии не формального проведения она позволяет не пропустить первые и скрытые признаки серьезных недугов и вовремя начать лечение, а также определить факторы риска развития таких заболеваний, как инсульты, инфаркты миокарда, сахарный диабет, злокачественные новообразования, т.е. тех болезней, от которых достаточно часто умирают люди в трудоспособном возрасте.
Значимую роль в привлечении населения к прохождению диспансеризации выполняют страховые представители.
Во-первых, они обязаны пригласить в поликлинику своих застрахованных, подлежащих диспансеризации. Это может быть телефонный звонок, СМС-сообщение либо письменное уведомление. Если гражданин все же не пришел на диспансеризацию, страховой представитель может позвонить для уточнения причины.
Страховой представитель также может позвонить застрахованному, который уже прошел диспансеризацию, - с целью оценки удовлетворенности проведенными профилактическими мероприятиями и выявления проблем организационного характера в медицинских организациях.
Работа страховых представителей на этом не заканчивается. Если граждане указывают на недочеты в организации диспансеризации в той или иной поликлинике, страховая компания должна совместно с медицинской организацией отработать все замечания и принять необходимые меры по их устранению.
Но не стоит ждать, когда вам позвонит страховой представитель и расспросит.  Каждый может обратиться в свою страховую компанию по телефону контакт-центра и сообщить о том, что ему понравилось или не понравилось в организации диспансеризации.
- Светлана Николаевна, если человек работает и ему сложно прийти в поликлинику, как быть в этом случае?
- Проблемы с прохождением диспансеризации в будни чаще всего возникают у работающих граждан. Но на сегодняшний день сама организация проведения профилактических мероприятий подверглась изменениям. Теперь гражданам предоставлена возможность прохождения диспансеризации в вечерние часы в будни и по субботам, появилась возможность дистанционной записи на профилактические мероприятия. Режим работы поликлиники можно узнать, позвонив в регистратуру, на сайте медицинской организации, Минздрава или ТФОМС Республики Мордовия в сети Интернет, а также, на официальном сайте «СОГАЗ-Мед» www.sogaz-med.ru.
При этом следует помнить, что диспансеризация и ежегодный медицинский профилактический осмотр остаются по-прежнему бесплатными и добровольными.
Также не нужно забывать, что с 2019 года все трудоустроенные граждане имеют право на один оплачиваемый день, выделенный для проверки состояния здоровья, по согласованию с работодателем (лицам пенсионного и предпенсионного возраста дается два выходных дня). Соответствующие дополнения уже внесены в Трудовой кодекс.
***
Если Вы застрахованы в компании «СОГАЗ-Мед» и у Вас возникли вопросы, связанные с получением медицинской помощи в системе ОМС или качеством оказания медицинских услуг, обращайтесь в «СОГАЗ-Мед» по круглосуточному телефону контакт-центра 8-800-100-07-02 (звонок по России бесплатный).
Подробная информация на сайте www.sogaz-med.ru.
 
 Справка о компании
Страховая компания «СОГАЗ-Мед» осуществляет деятельность с 1998 г. Количество застрахованных - более 19 млн человек. Региональная сеть - более 660 подразделений в 40 субъектах РФ. СОГАЗ-Мед осуществляет деятельность по ОМС: контролирует качество обслуживания застрахованных при получении медпомощи в системе ОМС, обеспечивает защиту прав застрахованных граждан, восстанавливает нарушенные права граждан в досудебном и судебном порядке.  В 2019 году рейтинговое агентство «Эксперт РА» подтвердило рейтинг надежности и качества услуг страховой компании «СОГАЗ-Мед» на уровне «А++» (наивысший по применяемой шкале уровень надежности и качества услуг в рамках программы ОМС). На протяжении уже нескольких лет СОГАЗ-Мед присваивается этот высокий уровень оценки.